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便秘病历模板范文 便秘病历模板书写2022年

小编: 储CXY

病历的内容包括纸张病历的所优盈平台登录信息,病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录,它包含优盈平台登录优盈平台登录、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。以下是小编整理的医院病历模板相关内容,供大优盈平台登录参考借鉴,希望可以帮助到优盈平台登录需要的朋友,欢迎阅读与收藏。

篇一:医院病历模板

护理记录

---入院记录

姓名:王刚性别:男年龄:58岁婚姻:已婚职业:农民 入院时间:2016-12-25 7:02

记录时间:2016-12-25 8:10

1、 主诉:咳嗽、咳痰20年,加重两周,发热1周,神志恍惚1天入院。

2、 现病史:自20年前优盈平台登录咳嗽、咳白色泡沫样痰。每逢劳累、气候变化或受凉后,咳嗽咳痰加重。冬季病情复发,持续2-3个月。六年前开始优盈平台登录气喘,起初在体重物和快步行走时气促。以后逐渐加重、易疲劳,基本不再下地干活。2周前因受凉后咳嗽加重,痰呈黏液黄脓状,不宜咳出,每日量约300毫升,优盈平台登录胸闷,动则气促。1周前发热,体温38℃左右,伴头痛。入院前一天优盈平台登录人发现神志模糊、嗜睡。

3、 既往史:无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。

4、 生活习惯:吸烟史40余年,每天一包,已戒3年。

5、 体格检查:T:38.7℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚,营养一般,皮肤弹性稍差,呼吸急促,口唇紫绀,胸廓呈桶状,呼吸优盈平台登录减弱,呼气延优盈平台登录,两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏,心音遥远,心律齐,心率100次/min,腹软,肝脾未触及,肝颈返流综合症阳性,两下肢无水肿。

6、 实验室检查:血优盈平台登录规:WBC:15.0x10-9/L N90% L10%

7、 X线胸片:肋间隙水平增宽,膈肌低平,两肺透亮度增加,肺血管纹理多,增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影,心脏呈垂直,心脏呈垂直,心影狭优盈平台登录。动脉血气分析:ph7.31 pao26.67kpa pao28.35kpa

8、 入院诊断:慢性支气管痉挛、伴肺部感染

阻塞性肺气肿

呼吸衰竭

9、(一)清理呼吸道无效:与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛优盈平台登录关。

(二)低效型呼吸形态:与支气管阻塞、呼吸阻力增加优盈平台登录关。

(三)气体交换受损:与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺优盈平台登录织弹性下降、残气量增加优盈平台登录关。

(四)活动无耐力:与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸优盈平台登录毒优盈平台登录关。

(五)体温过高:与肺部感染优盈平台登录关。

(六)知识缺乏:慢支预防、治疗和保健方面知识。

(七)潜在并发症:自发性气胸。

10、护理措施:清理呼吸道无效:采取坐位或半坐位 给予充足水分或热量,每日饮水一千五百毫升 指导深呼吸和优盈平台登录效咳嗽 遵医嘱施行超声雾化等吸入疗法 给予抗生素、痰液稀释剂等。

低效性呼吸型态:遵医嘱使用解痉药和喘药 坐卧位,鼓励深呼吸 吸氧1-2L/min 测动脉血气分析。

气体交换受损:观察动脉血气的改变 持续低流量吸氧 卧床休息 协助翻身 协助排痰 。

活动无耐力:鼻导管吸氧1-2L/min 遵医嘱使用解痉药物 指导缩唇、腹式呼吸。

体温过高:遵医嘱给予抗生素 测体温观察生命体征 必要时物理降温 鼓励多饮水。

知识缺乏:改善居住环境 季节变化期间注意保暖 耐寒锻炼。

篇二:医院病历模板

病历本

主诉:右下腹疼痛

现病史:右下腹部疼痛,固定不移,疼痛呈持续性,阵发性加剧,伴发热,恶心,纳差,睡眠尚可,二便尚可。

体检: T: 36.3℃ R :18次/分 P:89次/分 Bp:110/80mmHg

辅助检查:超声检查示:右下腹回声混合,慢性阑尾炎

初步诊断:慢性阑尾炎

治疗意见:手术治疗

术后护理,禁食水、补液、消炎。头孢咪唑3.0g,双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升,日一次静点。

病情证明

右下腹回声混合,慢性阑尾炎

全休壹月,注意休息,饮食,个人卫生,按医嘱服药,一月内禁止盆浴,不适随诊。

手术同意书

术前检查:超声检查

术前诊断:右下腹回声混合,慢性阑尾炎

手术名称:阑尾切除术

手术方案:术前术后抗炎、补液、支持对症治疗

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